Naam & Voorletters Kind Geboortedatum Kind Eventuele Broers/zussen Naam ouder/verzorger 1 Nationaliteit Ouder/verz. 1 Adres ouder/verzorger 1 Postcode&Woonplaats Ouder 1 Tel./Mob. ouder/verzorger 1 Email ouder/verzorger 1 Naam ouder/verzorger 2 Nationaliteit Ouder/verz. 1 Adres ouder/verzorger 2 Postcode ouder/verzorger 2 Tel./mob. ouder/verzorger 2 Email ouder/verzorger 2 Gewenste Opvangdatum Korte motivatie voor de aanmelding van uw kind Wat voor type onderwijs volgt uw kind? Regulier basisonderwijs Speciaal basisonderwijs Speciaal onderwijs, Cluster 3 Speciaal onderwijs, Cluster 4 VMBO VMBO, Praktijkonderwijs VMBO, Leerwegondersteunend Havo VWO Anders, namelijk: Is er bij het kind sprake of een vermoeden van één van onderstaande factoren:
Weinig sociale contacten Aandacht tekortstoornis (ADHD of ADD) ADHD ADD Hoe komt stoornis tot uiting? Welke vorm (bijv. PDD-NOS, Asperger,MCDD)? Hoe komt stoornis tot uiting? Gebruikt het kind medicatie? Zo ja, welke en waarvoor?
(Vul niet de dosering en tijdstippen in) Voor een goede begeleiding van het kind is het van belang om te weten hoe de dagelijkse leef- of thuissituatie is; we vragen u deze kort te beschrijven. Hoe zou u het kind omschrijven (bijv. is het vrolijk, gezellig, druk, angstig, verlegen, behulpzaam)? Gewenste dagdelen/weekenden (meerdere antwoorden mogelijk) Woensdag middag Vrijdag middag Woensdag en Vrijdag middag Weekenden/Schoolvakanties Anders, namelijk: Via welk zorgkantoor loopt uw PGB aanvraag? Via welke maatschappij loopt de verzekering? Mogen er foto's gemaakt worden van uw kind? Ja, ik geef toestemming aan 'Varrari's huis' Nee, ik geef geen toestemming aan 'Varrari's huis' Op welke manier bent u in contact gekomen met Varrari'shuis?
